Prevalence of errors causing events allegedly attributable to vaccination/immunization: systematic review and meta-analysis / Prevalencia de errores causantes de acontecimientos supuestamente atribuibles a la vacunación/inmunización: revisión sistemática y metanálisis / Prevalência de erros que causaram eventos supostamente atribuíveis à vacinação/imunização: revisão sistemática e metanálise

ABSTRACT Objective: To identify the prevalence of errors that caused events supposedly attributable to vaccination or immunization. Method: Systematic literature review with meta-analysis carried out on the Medline, Cochrane Library, Cinahl, Web of Science, Lilacs, Scopus; Embase; Open Grey; Google Scholar; and Grey Lit databases; with studies that presented the prevalence of immunization errors that caused events or that provided data that allowed this indicator to be calculated. Results: We evaluated 11 articles published between 2010 and 2021, indicating a prevalence of 0.044 errors per 10,000 doses administered (n=762; CI95%: 0.026 - 0.075; I2 = 99%, p < 0.01). The prevalence was higher in children under 5 (0.334 / 10,000 doses; n=14). The predominant events were fever, local pain, edema and redness. Conclusion: A low prevalence of errors causing events was identified. However, events supposedly attributable to vaccination or immunization can contribute to vaccine hesitancy and, consequently, have an impact on vaccination coverage.

RESUMEN Objetivo: Identificar la prevalencia de errores que causaron eventos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización. Método: Revisión sistemática de la literatura con metaanálisis realizada en las bases de datos Medline, Cochrane Library, Cinahl, Web of Science, Lilacs, Scopus; Embase; Open Grey; Google Scholar; y Grey Lit; con estudios que presentaran la prevalencia de errores de inmunización que causaron eventos o que aportaran datos que permitieran calcular este indicador. Resultados: Se evaluaron 11 artículos publicados entre 2010 y 2021, indicando una prevalencia de 0,044 errores por cada 10.000 dosis administradas (n=762; IC95%: 0,026 - 0,075; I2 = 99%, p < 0,01). La prevalencia fue mayor en niños menores de 5 años (0,334 / 10.000 dosis; n=14). Los eventos predominantes fueron fiebre, dolor local, edema y enrojecimiento. Conclusión: Se identificó una baja prevalencia de eventos causantes de errores. Sin embargo, los eventos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización pueden contribuir a la indecisión sobre la vacunación y, en consecuencia, repercutir en la cobertura vacunal.

RESUMO Objetivo: Identificar a prevalência de erros que causaram eventos supostamente atribuíveis à vacinação ou imunização. Método: Revisão sistemática da literatura com metanálise realizada nas bases Medline, Cochrane Library, Cinahl, Web of Science, Lilacs, Scopus; Embase; Open Grey; Google Scholar; e Grey Lit; com estudos que apresentassem prevalência de erros de imunização que causaram eventos ou que disponibilizassem dados que permitissem o cálculo deste indicador. Resultados: Avaliou-se 11 artigos publicados entre 2010 e 2021, apontando prevalência de 0,044 erros por 10.000 doses administradas (n=762; IC95%: 0,026 - 0,075; I2= 99%, p < 0,01). A prevalência foi maior em crianças menores de 5 anos (0,334 / 10.000 doses; n=14). Quanto aos eventos, predominou-se: febre, dor local, edema, rubor. Conclusão: Identificou-se uma prevalência baixa de erros que causaram eventos. Entretanto, os eventos supostamente atribuíveis à vacinação ou imunização podem contribuir para a hesitação vacinal e, consequentemente, impactar nas coberturas vacinais.

Nurseped: tecnología educativa para la seguridad en el manejo de antibióticos intravenosos en pediatría / Nurseped: educational technology for safety in the management of intravenous antibiotics in pediatrics / Nurseped: tecnologia educacional para a segurança no manejo de antibióticos endovenosos em pediatria

Objetivo: desarrollar y validar el contenido de un serious game sobre el manejo seguro de medicamentos intravenosos en pediatría. Método: estudio metodológico para el desarrollo y validación de contenido de una tecnología educativa. Los casos y desafíos del serious game se basaron en una revisión de la literatura y fueron validados por 11 enfermeros con formación y experiencia en el área. Se adoptaron índices de validez de contenido y concordancia para el análisis de concordancia y consistencia interna (mínimo de 0,8). Resultados: el contenido se basa en los principales antibióticos utilizados en el manejo clínico de infecciones en niños hospitalizados y en la seguridad del paciente. Se obtuvo una concordancia absoluta en 60 de los 61 ítems evaluados, y el mínimo obtenido fue de 0,82 en el índice de validación de contenido y 0,80 en concordancia. Los expertos sugirieron ajustes en la formulación de respuestas de un caso específico y se implementaron para mejorar la calidad del contenido de la tecnología. Conclusión: el contenido del serious game Nurseped fue validado por enfermeros expertos en salud infantil en cuanto a casos clínicos, enunciados de preguntas y respuestas de opción múltiple, además del feedback que presenta al usuario una respuesta basada en evidencia tras acertar o fallar en el desafío.

Objective: to develop and validate the content of a serious game on the safe management of intravenous medications in pediatrics. Method: methodological study for the development and content validation of an educational technology. The cases and challenges of the serious game were developed based on a literature review and validated by 11 nurses with training and experience in the area. Content validity and agreement indices were adopted to analyze agreement and internal consistency (minimum of 0.8). Results: the content is based on the main antibiotics used in the clinical management of infections in hospitalized children and patient safety. Absolute agreement was obtained in 60 of the 61 items evaluated, and the minimum obtained was 0.82 in the content validation index and 0.80 in agreement. Adjustments were suggested by experts in the response statement for a specific case and implemented to improve the quality of the technology content. Conclusion: the content of the serious game Nurseped was validated by nurse experts in child health regarding clinical cases, question statements and multiple-choice answers, in addition to feedback that presents the user with an evidence-based answer after getting the challenge right or wrong.

Objetivo: desenvolver e validar o conteúdo de um serious game sobre o manejo seguro de medicamentos endovenosos em pediatria. Método: estudo metodológico para o desenvolvimento e validação de conteúdo de uma tecnologia educacional. Os casos e desafios do serious game foram desenvolvidos com base em revisão da literatura e validados por 11 enfermeiros com formação e atuação na área. Adotou-se os índices de validade de conteúdo e concordância, para análise de concordância e consistência interna (mínimo de 0,8). Resultados: o conteúdo é baseado nos principais antibióticos utilizados no manejo clínico de infecções em crianças hospitalizadas e na segurança do paciente. Obteve-se concordância absoluta em 60 dos 61 itens avaliados, o mínimo obtido foi 0,82 no índice de validação de conteúdo e 0,80 na concordância. Ajustes foram sugeridos pelos experts no enunciado de respostas de um caso específico e implementados para o aprimoramento da qualidade do conteúdo da tecnologia. Conclusão: o conteúdo do serious game Nurseped foi validado por enfermeiros experts em saúde da criança quanto aos casos clínicos, aos enunciados das perguntas e às respostas de múltipla escolha, além do feedback que apresenta ao usuário uma resposta baseada em evidências após o acerto ou erro do desafio.

Atención farmacéutica en pacientes con inmunodeficiencia adquirida y/o tuberculosis en el área ambulatoria de un hospital pediátrico / Pharmacovigilance in patients with acquired immunodeficiency and/or tuberculosis in the outpatient area of a pediatric hospital

La Atención farmacéutica (AF) ayuda a los pacientes a alcanzar objetivos terapéuticos reduciendo los problemas relacionados al medicamento (PRM). Objetivos: analizar los PRM en la práctica de la AF a pacientes con inmunodeficiencia adquirida (IDA) y/o tuberculosis (TBC) y evaluar su impacto. Método: estudio, descriptivo, observacional, en el área ambulatoria de Farmacia. Se incluyeron pacientes con IDA y/o TBC con: inicio de tratamiento, polifarmacia, reinternaciones frecuentes, regular/mala adherencia, reacciones adversas a medicamentos (RAM) previas y/o comorbilidades. Se entrevistaron pacientes o cuidadores y se registraron PRM, errores, grados de adherencia y conocimiento farmacoterapéutico, retiro oportuno de medicamentos y parámetros clínicos. Se registró la intervención farmacéutica y entregó material educativo. Se repitieron las mediciones en una segunda entrevista. Resultados: Se estudiaron 54 pacientes (28 con IDA y 26 con TBC). Se realizaron 93 intervenciones (29.9% dirigidas al prescriptor, 27.8% a otros profesionales) y se detectaron 8 RAM y 53 errores (28 IDA y 25 TBC), el principal PRM fue la mala/regular adherencia con bajo porcentaje de conocimiento farmacoterapéutico completo. Después de la AF, en IDA el grado de adherencia tuvo una mejora estadísticamente significativa (p= 0.012), también fue significativa la mejora en el retiro oportuno de la medicación (28.6% a 71.4% p=0.005 IDA). Se obtuvieron resultados favorables de carga viral (CV) en 72% pacientes con IDA y aumento de peso en 92% pacientes con TBC, aunque no fueron estadísticamente significativos. Conclusiones: mediante AF se mejoró la adherencia y la comunicación en pacientes pediátricos con IDA y/o TBC (AU)

Pharmacovigilance (PV) helps patients achieve therapeutic goals by reducing drug-related problems (DRP). Objectives: to analyze DRPs in the practice of PV in patients with acquired immunodeficiency (AIDS) and/or tuberculosis (TB) and to evaluate its impact. Methods: A descriptive, observational study was conducted in the outpatient pharmacy area. Patients with AIDS and/or TB with: treatment initiation, polypharmacy, frequent readmissions, regular/poor adherence, previous adverse drug reactions (ADR) and/or comorbidities were included. Patients or caregivers were interviewed, and DRP, errors, adherence and pharmacotherapeutic knowledge, timely drug withdrawal, and clinical parameters were recorded. The pharmaceutical intervention was recorded and educational material was delivered. Measurements were repeated in a second interview. Results: We studied 54 patients (28 with AIDS and 26 with TB). Ninety-three interventions were performed (29.9% addressed to the drug prescriber, 27.8% to other professionals) and 8 ADRs and 53 errors were detected (28 AIDS and 25 TB). The main DRP was poor/regular adherence together with a low level of complete pharmacotherapeutic knowledge. After PV, in patients with AIDS the degree of adherence statistically significantly improved (p= 0.012). The improvement in timely medication withdrawal was also significant (28.6% vs. 71.4% p=0.005 AID). Favorable viral load results were obtained in 72% of patients with AIDS and weight gain in 92% of patients with TB, although they were not statistically significant. Conclusions: PV improved adherence and communication in pediatric patients with AIDS and/or TB (AU)

Prescripciones potencialmente inapropiadas en pacientes geriátricos hospitalizados en el servicio de medicina interna en un hospital de referencia en México / Potentially inappropriate prescriptions in geriatric patients hospitalized in the internal medicine department of a referral hospital in Mexico

Resumen Antecedentes: Una prescripción potencialmente inapropiada (PPI) constituye un riesgo de presentar efectos adversos por un fármaco que superan los beneficios de este, pudiendo considerarse como uso inadecuado de medicamentos. Objetivo: Describir la prevalencia de prescripciones potencialmente inapropiadas en pacientes geriátricos hospitalizados en el servicio de medicina interna de un hospital de referencia en México. Material y métodos: Diseño descriptivo transversal, con asignación simple de expedientes clínicos de pacientes hospitalizados mayores de 65 años, entre enero de 2016 y agosto de 2017. Se aplicaron los criterios STOPP y START para identificar el número de PPI, cantidad de medicamentos prescritos, presencia, cantidad y tipo de comorbilidades, así como días de estancia hospitalaria. Resultados: Se encontró una prevalencia de 73.3 % de PPI y las principales comorbilidades fueron hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2. Se cuantificaron 1885 medicamentos prescritos; la estancia hospitalaria media fue de 6.3 días. Conclusiones: Se identificó alta prevalencia de PPI en los pacientes geriátricos hospitalizados, de ahí la importancia de aplicar los criterios STOPP y START y del papel del farmacéutico en la validación de la prescripción antes de la administración de medicamentos.

Abstract Background: Potentially inappropriate prescription (PIP) constitutes a risk for the development of adverse effects of a drug that outweigh its benefits, which can be considered inappropriate medication use. Objective: To describe the prevalence of PIP in geriatric patients hospitalized at the internal medicine department of a referral hospital in Mexico. Material and methods: Cross-sectional, descriptive design, with simple allocation of medical records from patients older than 65 years hospitalized between January 2016 and August 2017. The STOPP/START criteria were applied to identify the number of PIPs, the number of prescribed medications, number and type of comorbidities, as well as days of hospital stay. Results: A prevalence of PIP of 73.3% was identified, with main comorbidities being hypertension and type 2 diabetes mellitus. A total of 1,885 prescribed medications were quantified; mean hospital stay was 6.3 days. Conclusions: A high prevalence of PIP was identified in hospitalized geriatric patients, hence the importance of applying the STOPP/START criteria and of the role of the pharmacist for validating the prescription prior to drug administration.

Medicamentos potencialmente perigosos: a expertise dos enfermeiros que atuam em unidade de urgência e emergência / High-alert medications: the expertise of nurses who work in an emergency and emergency unit / Medicamentos potencialmente peligrosos: la experiencia de las enfermeras que trabajan en una unidad de emergencia y emergencia

Objetivo: Identificar o conhecimento dos enfermeiros de um setor de urgência e emergência sobre os medicamentos potencialmente perigosos. Métodos: Estudo descritivo quantitativo desenvolvido com 23 enfermeiros em hospital de nível terciário municipal. Foi aplicado o Questionário de Medicamentos Potencialmente Perigosos. Para a análise dos dados, foi utilizado o software SPSS e foram utilizadas as medidas de tendência central e as medidas de dispersão. Resultados: A média±(DP) do tempo de formação foi 9,7 ± 3,0 anos e o tempo de serviço na instituição obteve média±(DP) 3,9 ± 3,8 anos. A média±(DP) de acertos no domínio 1 foi de 7 ± 1,74 e no domínio 2 foi 6,9 ± 1,55. Muitos profissionais referiram ter alguma dúvida relacionada ao uso de Medicamentos Potencialmente Perigosos. O domínio 2 obteve menor número de acertos quando comparado ao domínio 1. Conclusão: Os enfermeiros possuem conhecimento sobre a temática, pois a média de acertos nos dois domínios foram satisfatórias, mas apresentaram o menor número de acertos quanto ao uso de alguns fármacos, como prometazina e amiodarona. Com isso, reforça-se a importância de capacitar esses profissionais visando a segurança do paciente. (AU)

Objective: To identify the knowledge of nurses in an urgency and emergency sector about potentially dangerous drugs. Methods: Quantitative descriptive study developed with 23 nurses in a municipal tertiary level hospital. The Questionnaire of High-Alert Medicationswas applied. For data analysis, the SPSS software was used and measures of central tendency and dispersion measures were used. Results: The mean ± (SD) time since graduation was 9.7 ± 3.0 years and the length of service at the institution had a mean ± (SD) 3.9 ± 3.8 years. The mean ± (SD) of correct answers in domain 1 was 7 ± 1.74 and in domain 2 its was 6.9 ± 1.55. Many professionals reported having some doubt related to the use of Potentially Dangerous Medicines. Domain 2 had a lower number of correct answers when compared to domain 1. Conclusion: Nurses have knowledge on the subject, as the average of correct answers in the two domains were satisfactory, but they had the lowest number of correct answers regarding the use of some drugs, such as promethazine and amiodarone. With this, the importance of training these professionals is reinforced with a view to patient safety. (AU)

Objetivo: Identificar el conocimiento de los enfermeros en un sector de urgencia y emergencia sobre medicamentos potencialmente peligrosos. Métodos: Estudio descriptivo cuantitativo desarrollado con 23 enfermeras de un hospital municipal de nivel terciario. Se aplicó el Cuestionario de medicamentos potencialmente peligrosos. Para el análisis de los datos se utilizó el software SPSS y se utilizaron medidas de tendencia central y medidas de dispersión. Resultados: El tiempo medio ± (DE) desde la graduación fue de 9,7 ± 3,0 años y el tiempo de servicio en la institución tuvo una media ± (DE) 3,9 ± 3,8 años. La media ± (DE) de respuestas correctas en el dominio 1 fue de 7 ± 1,74 y en el dominio 2 fue de 6,9 ± 1,55. Muchos profesionales informaron tener alguna duda relacionada con el uso de medicamentos potencialmente peligrosos. El dominio 2 tuvo un número menor de respuestas correctas en comparación con el dominio 1. Conclusión: Los enfermeros tienen conocimiento sobre el tema, ya que el promedio de aciertos en los dos dominios fue satisfactorio, pero tuvieron el menor número de aciertos en cuanto al uso de algunos fármacos, como prometazina y amiodarona. Con ello, se refuerza la importancia de formar a estos profesionales con miras a la seguridad del paciente. (AU)

Tecnologia computacional e participação do paciente na segurança medicamentosa: revisão integrativa / Computational technology and patient participation in medication safety: integrative review / Tecnología computacional y participación del paciente en la seguridad de los medicamentos: revisión integradora

Objetivou-se investigar as tecnologias computacionais utilizadas para a participação do paciente no tocante à segurança medicamentosa em ambiente hospitalar. Trata-se de uma revisão integrativa realizada entre julho a dezembro de 2022, sem recorte temporal, nas bases de dados Web of Science, CINAHL e MedLINE. Os resultados consistiram em 117 artigos, dos quais 16 foram incluídos no estudo. Verificou-se que as tecnologias computacionais desenvolvidas foram: aplicativos móveis, plataformas interativas e prontuário eletrônico. Destaca-se que o tablet foi o recurso mais utilizado para o acesso das informações pelos pacientes, e que estes apresentaram satisfação moderada a elevada quanto ao uso do equipamento. No tocante ao sistema de medicação, verificou-se que oito publicações citavam que o respectivo produto tecnológico testado era específico à etapa de administração dos medicamentos, duas na prescrição e administração, e apenas uma integrava pelo menos três etapas, a saber: prescrição, dispensação e administração. Conclui-se que a participação do paciente se dá mediada por aplicativos móveis via tablet, evidenciando possibilidades para melhorar a segurança medicamentosa durante a internação hospitalar.

The objective was to investigate the computational technologies used for patient participation regarding drug safety in a hospital environment. This is an integrative review carried out between July and December 2022, without a time frame, in the Web of Science, CINAHL and MedLINE databases. The results consisted of 117 articles, of which 16 were included in the study. It was found that the computational technologies developed were: mobile applications, interactive platforms and electronic medical records. It is noteworthy that the tablet was the most used resource for accessing information by patients, and that they showed moderate to high satisfaction with the use of the equipment. With regard to the medication system, it was found that eight publications mentioned that the respective technological product tested was specific to the medication administration stage, two in the prescription and administration, and only one integrated at least three stages, namely: prescription, dispensing and administration. It is concluded that the patient's participation is mediated by mobile applications via tablet, highlighting possibilities to improve medication safety during hospitalization.

El objetivo fue investigar las tecnologías computacionales utilizadas para la participación del paciente en relación con la seguridad de los medicamentos en un entorno hospitalario. Se trata de una revisión integradora realizada entre julio y diciembre de 2022, sin marco temporal, en las bases de datos Web of Science, CINAHL y MedLINE. Los resultados consistieron en 117 artículos, de los cuales 16 fueron incluidos en el estudio. Se encontró que las tecnologías computacionales desarrolladas fueron: aplicaciones móviles, plataformas interactivas e historias clínicas electrónicas. Cabe destacar que la tableta fue el recurso más utilizado para acceder a la información por parte de los pacientes, y que éstos mostraron una satisfacción de moderada a alta con el uso del equipo. Con relación al sistema de medicación, se encontró que ocho publicaciones mencionaron que el respectivo producto tecnológico probado era específico para la etapa de administración de medicamentos, dos en la prescripción y administración, y sólo una integró por lo menos tres etapas, a saber: prescripción, dispensación y administración. Se concluye que la participación del paciente está mediada por aplicaciones móviles a través de tablet, destacando las posibilidades de mejorar la seguridad de la medicación durante la hospitalización.

Construction and validity of an educational video to prevent immunization errors / Construcción y validación de un video educativo para prevenir errores de vacunación / Construção e validação de vídeo educativo para prevenção do erro de imunização

ABSTRACT Objective: to construct and validate an orientation video, based on a low-fidelity clinical simulation scenario, to prevent immunization errors. Methods: a methodological study with video construction, validated in two stages by different audiences. Content was selected based on a realistic simulation scenario of the vaccine administration process to a patient-actor. Items with concordance greater than 0.8 and 0.6 were considered valid, verified using the Content Validity Index (CVI) and the Content Validity Ratio (CVR), respectively. Results: judges' CVI had an average of 97.5%, and CVR, 0.9, and health professionals' CVI, 95.4%, and CVR, 0.8. Successes in administering vaccines were addressed, such as careful reading of labels, double-checking the vaccine, distractions/interruptions and error reporting. Conclusions: the video was constructed and validated in terms of content, and can be used in training professionals working in vaccination.

RESUMEN Objetivo: construir y validar un video de orientación, basado en un escenario de simulación clínica de baja fidelidad, para prevenir errores de inmunización. Métodos: estudio metodológico con construcción de video, validado en dos etapas por diferentes audiencias. El contenido fue seleccionado en base a un escenario de simulación realista del proceso de administración de vacunas a un paciente-actor. Se consideraron válidos los ítems con concordancia superior a 0,8 y 0,6, verificados mediante el Índice de Validación de Contenido (IVC) y el Índice de Validez de Contenido (CVR), respectivamente. Resultados: el CVI de los jueces tuvo una media de 97,5% y CVR de 0,9 y el de los profesionales de la salud de 95,4% y CVR de 0,8. Se abordaron los éxitos en la administración de vacunas, como la lectura cuidadosa de las etiquetas, la verificación doble de la vacuna, las distracciones/interrupciones y la notificación de errores. Conclusiones: el video fue construido y validado en cuanto al contenido, pudiendo ser utilizado en la formación de profesionales que actúan en vacunación.

RESUMO Objetivo: construir e validar um vídeo de orientação, baseado em um cenário de simulação clínica de baixa fidelidade, para prevenção de erros de imunização. Métodos: estudo metodológico com construção de vídeo, validado em duas etapas por público distinto. Selecionou-se o conteúdo por um cenário de simulação realística do processo de administração de vacina a um paciente-ator. Consideraram-se válidos itens em concordância superior a 0,8 e 0,6, verificados por meio do Índice de Validação de Conteúdo (IVC) e do Content Validity Ratio (CVR), respectivamente. Resultados: o IVC dos juízes teve média de 97,5%, e CVR, de 0,9, e IVC dos profissionais de saúde, de 95,4%, e CVR, de 0,8. Abordaram-se os acertos na administração das vacinas, como leitura atenta dos rótulos, dupla checagem da vacina, distrações/interrupções e notificação do erro. Conclusões: o vídeo foi construído e validado quanto ao conteúdo, podendo ser utilizado na capacitação de profissionais atuantes em vacinação.

Prevalence and underreporting of immunization errors in childhood vaccination: results of a household survey / Prevalencia y subregistro de errores de inmunización en la vacunación infantil: resultados de una encuesta de hogares / Prevalência e subnotificação de erros de imunização na vacinação de crianças: resultados de um inquérito domiciliar

ABSTRACT Objective: To investigate underreporting of immunization errors based on vaccination records from children under five years of age. Method: An epidemiological, cross-sectional analytical study, carried out through a household survey with 453 children aged 6 months to 4 years in three municipalities in Minas Gerais in 2021. A descriptive analysis was carried out, and the prevalence of the error was calculated per 100 thousand doses applied between 2016 and 2021. The magnitude was estimated of the association between variables by prevalence and 95% Confidence Intervals (95%CI). To analyze underreporting, State reporting records were used. Results: A prevalence of immunization errors was found to be 41.9/100,000 doses applied (95%CI:32.2 - 51.6). The highest prevalence occurred between 2020 (50.0/100,000 doses applied) and 2021 (78.6/100,000 doses applied). The most frequent error was an inadequate interval between vaccines (47.2%) associated with adsorbed diphtheria, tetanus and pertussis (DTP) vaccine (13.7/100,000) administration. Vaccination delay was related to immunization errors (7.55 95% CI:2.30 - 24.80), and the errors found were underreported. Conclusion: The high prevalence of underreported errors points to a worrying scenario, highlighting the importance of preventive measures.

RESUMEN Objetivo: Investigar el subregistro de errores de vacunación a partir de los registros de vacunación de niños menores de cinco años. Método: Estudio epidemiológico, analítico transversal, realizado mediante encuesta de hogares con 453 niños de 6 meses a 4 años en tres municipios de Minas Gerais en 2021. Análisis descriptivo y cálculo de la prevalencia de error por 100 mil dosis aplicadas entre 2016 y 2021. La magnitud de la asociación entre las variables se estimó mediante prevalencia e intervalos de confianza del 95% (IC95%). Para analizar el subregistro se utilizaron los registros de notificaciones estatales. Resultados: Se encontró una prevalencia de errores de inmunización de 41,9/100.000 dosis aplicadas (IC95%: 32,2 - 51,6). La prevalencia más alta se produjo entre 2020 (50,0/100.000 dosis aplicadas) y 2021 (78,6/100.000 dosis aplicadas). El error más frecuente fue un intervalo inadecuado entre vacunas (47,2%) asociado a la administración de la vacuna adsorbida contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (DTP) (13,7/100.000). El retraso en la vacunación estuvo relacionado con errores de vacunación (7,55 IC 95%: 2,30 - 24,80), y los errores encontrados fueron subreportados. Conclusión: La alta prevalencia de errores no reportados apunta a un escenario preocupante, destacando la importancia de las medidas preventivas.

RESUMO Objetivo: Investigar a subnotificação de erros de imunização a partir dos registros de vacinação da caderneta de crianças menores de cinco anos. Método: Estudo epidemiológico, transversal analítico, realizado por inquérito domiciliar com 453 crianças de 6 meses a 4 anos em três municípios de Minas Gerais em 2021. Realizaram-se a análise descritiva e o cálculo da prevalência do erro por 100 mil doses aplicadas entre 2016 e 2021. Estimou-se a magnitude da associação entre as variáveis pela prevalência e Intervalos de Confiança 95% (IC95%). Para a análise da subnotificação, utilizaram-se os registros de notificação do Estado. Resultados: Encontrou-se uma prevalência de erros de imunização de 41,9/100.000 doses aplicadas (IC95%:32,2 - 51,6). A maior prevalência ocorreu entre 2020 (50,0/100.000 doses aplicadas) e 2021 (78,6/100.000 doses aplicadas). O erro mais frequente foi intervalo inadequado entre vacinas (47,2%) associado à administração da vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis (DTP) (13,7/100.000). O atraso vacinal relacionou-se ao erro de imunização (7,55 IC95%:2,30 - 24,80), e os erros encontrados foram subnotificados. Conclusão: A alta prevalência de erros subnotificados aponta para um cenário preocupante, ressaltando a importância de medidas preventivas.

Medication reconciliation in pediatrics: a validation of instruments to prevent medication errors / Conciliación medicamentosa en pediatría: validación de instrumentos para la prevención de errores en la medicación / Reconciliação medicamentosa em pediatria: validação de instrumentos para a prevenção de erros na medicação

ABSTRACT Objectives: to develop and validate the content of two instruments for promoting medication reconciliation for the transition of care of hospitalized children. Methods: methodological study, conducted in five stages: scope review for conceptual structure; elaboration of the initial version; content validation with five specialists using the Delphi technique; reassessment; and construction of the final version of the instruments. A content validity index of at least 0.80 was adopted. Results: three rounds of evaluation were carried out to reach the validity index of the proposed contents, whereas a new analysis of 50% of the 20 items of the instrument aimed at families, and 28.5% of the 21 items aimed at professionals was necessary. The instrument aimed at families reached an index of 0.93, and the instrument for professionals, 0.90. Conclusions: the proposed instruments were validated. It is now possible to proceed with practical implementation studies to identify their influence on safety during medication reconciliation at transition of care.

RESUMEN Objetivos: elaborar y validar contenido de dos instrumentos para la promoción de conciliación medicamentosa en la transición de atención de niños hospitalizados. Métodos: estudio metodológico realizado en cinco etapas: revisión de ámbito para estructura conceptual; elaboración de versión inicial; validación del contenido con cinco especialistas utilizando la Técnica Delphi; re-evaluación; y construcción de versión final de los instrumentos. Adoptado índice de validez de contenido, como mínimo, 0.80. Resultados: fueron realizadas tres rondas de evaluación para alcance de índice de validez en los contenidos propuestos, siendo necesario nuevo análisis de 50% de los 20 ítems del instrumento destinado a familias, y 28,5% de los 21 ítems destinados a profesionales. Instrumento dirigido a familias alcanzó índice de 0,93; y el instrumento, a profesionales, 0,90. Conclusiones: instrumentos propuestos fueron validados, siendo posible proseguir con estudio de implementación práctica para identificar influencia en la seguridad durante la conciliación medicamentosa en la transición de atención.

RESUMO Objetivos: elaborar e validar o conteúdo de dois instrumentos para a promoção da reconciliação medicamentosa na transição dos cuidados de crianças hospitalizadas. Métodos: estudo metodológico realizado em cinco etapas: revisão de escopo para estrutura conceitual; elaboração da versão inicial; validação do conteúdo com cinco especialistas utilizando a Técnica Delphi; reavaliação; e construção da versão final dos instrumentos. Adotou-se o índice de validade de conteúdo de, no mínimo, 0.80. Resultados: foram realizadas três rodadas de avaliação para alcance de índice de validade nos conteúdos propostos, sendo necessária nova análise de 50% dos 20 itens do instrumento destinado às famílias, e 28,5% dos 21 itens destinados aos profissionais. O instrumento direcionado às famílias atingiu índice de 0,93; e o instrumento, aos profissionais, 0,90. Conclusões: os instrumentos propostos foram validados, sendo possível prosseguir com estudo de implementação prática para identificar influência na segurança durante a reconciliação medicamentosa na transição dos cuidados.

Incidentes relacionados ao uso de medicamentos na atenção hospitalar / Incidents related to the use of medicines in hospital care / Incidentes relacionados com el uso de medicamentos en la atención hospitalaria

Objetivo: Identificar os incidentes relacionados a medicamentos notificados ao núcleo de segurança do paciente de um hospital de grande porte. Métodos: Estudo transversal, retrospectivo realizado a partir de dados extraídos das fichas de notificações de incidentes, no período de janeiro de 2017 a dezembro de 2018. Análise dos dados foi realizada por meio de estatística descritiva. Resultados: Foram processadas 627 notificações de erros farmacológicos, 33,9% erros de prescrições, 36,2% erro de dispensação, 18,5% erro de administração, 2,5% queixa técnica e 8,7% reação adversa ao medicamento, sendo o quimioterápico o medicamento com reações mais notificadas, destas 76,3% de causalidade provável, 16,3% definida e 7,2% possível. O erro sem dano prevaleceu em 325 dos relatos. As medidas adotadas estavam em 63,4% dos casos. Conclusão: As notificações são eficazes para realizar ações específicas de melhoria que podem influenciar na prevenção, aumentando a segurança do paciente. (AU)

Objective: This study proposed to identify the incidents related to drugs notified to the patient safety unit of a large hospital. Methods: Cross-sectional, retrospective study carried out from data extracted from the incident notification forms, from January 2017 to December 2018. Data analysis was performed using descriptive statistics. Results: 627 notifications of pharmacological erros, 33.9% prescription errors, 36.2% dispensing error, 18.5% administration error, 2.5% technical complaint and 8.7% adverse reaction to the drug were processed, chemotherapy the drug with the most reported reactions, of which 76.3% are probable, 16.3% are defined and 7.2% are possible. The error without damage prevailed in 325 of the reports. The measures adopted were in 63.4% of the cases. Conclusion: Notifications are effective for performing specific improvement actions that can influence prevention, increasing patient safety. (AU)

Objetivo: Identificar los incidentes relacionados con las drogas notificados a la unidad de seguridad del paciente de un gran hospital. Métodos: Estudio transversal, retrospectivorealizado con datos extraídos de los formularios de notificación de incidentes, desde enero de 2017 a diciembre de 2018. El análisis de los datos se realizó mediante estadística descriptiva. Resultados: Se procesaron 627 notificaciones de errores farmacológicos, 33,9% errores de prescripción, 36,2% error de dispensación, 18,5% error de administración, 2,5% queja técnica y 8,7% reacción adversa al medicamento, siendo la quimioterapia el fármaco con más reacciones notificadas, de las cuales el 76,3% son probables, el 16,3% definidas y el 7,2% posibles. El error sin daño prevaleció en 325 de los informes. Las medidas adoptadas fueron en el 63,4% de los casos. Conclusión: Las notificaciones son efectivas para realizar acciones de mejora específicas que pueden incidir en la prevención, aumentando la seguridad del paciente. (AU)

Caracterização dos incidentes notificados envolvendo o uso de medicamentos em unidades de internação adulto / Caracterización de las incidencias notificadas de uso de medicamentos en unidades de hospitalidad de adultos / Characterization of notified incidents involving the use of drugs in adult inpatient units

Objetivo: caracterizar os incidentes notificados envolvendo o uso de medicamentos em unidades de internação adulto de um hospital universitário. Método: estudo observacional do tipo transversal,em um hospital universitário de grande porte no sul do país. Utilizaram-se 1896 notificações do sistema eletrônico da instituição referente aos erros de medicação, entre 2015 e 2017, em 13 unidades de internação adulto clínica e cirúrgica. Para análise das variáveis utilizou-se um instrumento próprio e estatística descritiva. Resultados: os incidentes de medicação estiveram relacionados à prescrição (85,9%) e administração (10,1%) e envolviam o atraso da prescrição (77%) e a dose errada (7,9%), respectivamente. Os erros concentraram-se no ano de 2015 (70,2%), em unidades de internação cirúrgica (90%) e verificou-se informações preenchidas parcialmente e/ou incompletas nas notificações (70%).Conclusão: a caracterização dos incidentes subsidiou a implementação de estratégias pelos gestores da instituição, voltadas para a problemática, reduzindo as ocorrências e melhorando o cuidado ao paciente.

Objective: to characterize the reported incidents involving the use of medication in adult inpatient units of a university hospital. Method: this is an observational, cross-sectional, in a large university hospital in the south of the country. We used 1896 notifications from the institution's electronic system regarding medication errors, between 2015 and 2017, in 13 adult clinical and surgical hospitalization units. To analyze the variables, a specific instrument and descriptive statistics were used. Results: medication incidents were related to prescription (85.9%) and administration (10.1%) and involved prescription delay (77%) and wrong dose (7.9%), respectively. Errors were concentrated in 2015 (70.2%), in surgical inpatient units (90%) and information was partially filled and/or incomplete in the notifications (70%).Conclusion: the characterization of the incidents supported the implementation of strategies by the institution's managers, focused on the problem, reducing notifications and improving patient care.

Objetivo: caracterizar los incidentes reportados relacionados con el uso de medicación en unidades de internación de adultos de un hospital universitario. Método: se trata de un estudio observacional, transversal, en un gran hospital universitario del sur del país. Se utilizaron 1896 notificaciones del sistema electrónico de la institución sobre errores de medicación, entre 2015 y 2017, en 13 unidades de hospitalización clínica y quirúrgica de adultos. Para el análisis de las variables se utilizó un instrumento específico y estadística descriptiva. Resultados: los incidentes de medicación se relacionaron con la prescripción (85,9%) y la administración (10,1%) e involucraron retraso en la prescripción (77%) y dosis incorrecta (7,9%), respectivamente. Los errores se concentraron en 2015 (70,2%), en las unidades de internación quirúrgica (90%) y la información estaba parcialmente llena y/o incompleta en las notificaciones (70%). Conclusión: la caracterización de los incidentes apoyó la implementación de estrategias por parte de los gerentes de la institución, enfocadas al problema, reduciendo las notificaciones y mejorando la atención al paciente.

Caracterização dos incidentes notificados envolvendo o uso de medicamentos em unidades de internação adulto / Caracterización de las incidencias notificadas de uso de medicamentos en unidades de hospitalidad de adultos / Characterization of notified incidents involving the use of drugs in adult inpatient units

Objetivo: caracterizar os incidentes notificados envolvendo o uso de medicamentos em unidades de internação adulto de um hospital universitário. Método: estudo observacional do tipo transversal,em um hospital universitário de grande porte no sul do país. Utilizaram-se 1896 notificações do sistema eletrônico da instituição referente aos erros de medicação, entre 2015 e 2017, em 13 unidades de internação adulto clínica e cirúrgica. Para análise das variáveis utilizou-se um instrumento próprio e estatística descritiva. Resultados: os incidentes de medicação estiveram relacionados à prescrição (85,9%) e administração (10,1%) e envolviam o atraso da prescrição (77%) e a dose errada (7,9%), respectivamente. Os erros concentraram-se no ano de 2015 (70,2%), emunidades de internação cirúrgica (90%) e verificou-se informações preenchidas parcialmente e/ou incompletas nas notificações (70%).Conclusão: acaracterização dos incidentes subsidiou a implementação de estratégias pelos gestores da instituição, voltadas para a problemática, reduzindo as ocorrências e melhorando o cuidado ao paciente

Objective:to characterize the reported incidents involving the use of medication in adult inpatient units of a university hospital. Method:this is an observational, cross-sectional, in a large university hospital in the south of the country. We used 1896 notifications from the institution's electronic system regarding medication errors, between 2015 and 2017, in 13 adult clinical and surgical hospitalization units. To analyze the variables, a specific instrument and descriptive statistics were used.Results:medication incidents were related to prescription (85.9%) and administration (10.1%) and involved prescription delay (77%) and wrong dose (7.9%), respectively. Errors were concentrated in 2015 (70.2%), in surgical inpatient units (90%) and information was partially filled and/or incomplete in the notifications (70%).Conclusion:the characterization of the incidents supported the implementation of strategies by the institution's managers, focused on the problem, reducing notifications and improving patient care

Objetivo: caracterizar los incidentes reportados relacionados con el uso de medicación en unidades de internación de adultos de un hospital universitario. Método: se trata de un estudio observacional, transversal, en un gran hospital universitario del sur del país. Se utilizaron 1896 notificaciones del sistema electrónico de la institución sobre errores de medicación, entre 2015 y 2017, en 13 unidades de hospitalización clínica y quirúrgica de adultos. Para el análisis de las variables se utilizó un instrumento específico y estadística descriptiva. Resultados:los incidentes de medicación se relacionaron con la prescripción (85,9%) y la administración (10,1%) e involucraron retraso en la prescripción (77%) y dosis incorrecta (7,9%), respectivamente. Los errores se concentraron en 2015 (70,2%),en las unidades de internación quirúrgica (90%) y la información estaba parcialmente llena y/o incompleta en las notificaciones (70%). Conclusión: la caracterización de los incidentes apoyó la implementación de estrategias por parte de los gerentes de la institución, enfocadas al problema, reduciendo las notificaciones y mejorando la atención al paciente

Procedimiento para el análisis y la prevención de errores de medicación usando el enfoque de la ergonomía

Los errores de medicación representan un problema de salud pública que afecta la seguridad del paciente y la calidad de los servicios de salud a escala global. En este artículo se presenta un procedimiento para el análisis y la prevención de los errores de medicación desde la perspectiva de la ergonomía, ejemplificándose su aplicación mediante un caso de estudio ilustrativo de administración de un medicamento inyectable. Como parte del procedimiento expuesto, se incluyeron los reconocidos métodos Hierarchical Task Analysis (HTA) para el análisis de la tarea y Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (SHERPA) para la identificación de los modos de error. Para la valoración de riegos se empleó la matriz de riesgos propuesta en la norma ISO 45001. El procedimiento propuesto quedó conformado por cuatro etapas: 1) selección de la tarea objeto de estudio, 2) análisis detallado de la tarea, 3) predicción de la posibilidad de error y 4) desarrollo de estrategias para la reducción del error. Se espera que la utilización sistemática de este procedimiento contribuya en la mejora de la calidad de los servicios de salud, disminuyendo los errores humanos y los posibles eventos adversos.

Medication errors represent a public health problem that affects patient safety and the quality of healthcare services globally. This article presents a procedure for the analysis and prevention of medication errors from the perspective of ergonomics, exemplifying its application through a case study. The well-known Hierarchical Task Analysis (HTA) and the Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (SHERPA) methods are included. The risk assessment was based on the risk matrix proposed in the ISO 45001 standard. The proposed procedure is structured in four stages: 1) selection of the task to be analysed, 2) detailed analysis of the task, 3) prediction of the possibility of error, 4) error reduction strategies. The use of the procedure is exemplified through a case study of the administration of an injectable drug. The systematic use of this procedure is expected to contribute to the improvement of the quality of health services by reducing human errors and possible adverse events.

Os erros de medicação representam um problema de saúde pública que afeta a segurança do paciente e a qualidade dos serviços de saúde em escala global. Este artigo apresenta um procedimento para a análise e prevenção de erros de medicação do ponto de vista ergonômico, exemplificado por um estudo de caso. Foram incluídos os métodos reconhecidos de Análise Hierárquica de Tarefas (HTA) para análise de tarefas e a Abordagem Sistemática de Redução e Previsão de Erros Humanos (SHERPA) para identificação de modos de erro. A avaliação do risco baseou-se na matriz de risco proposta na norma ISO 45001. O procedimento proposto é composto de quatro etapas: 1) seleção da tarefa em estudo, 2) análise detalhada da tarefa, 3) previsão da possibilidade de erro, 4) estratégias de redução de erros. A aplicação do procedimento é ilustrada por um estudo de caso de administração de um medicamento injetável. Espera-se que o uso sistemático deste procedimento contribua para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde, reduzindo erros humanos e possíveis eventos adversos.

Impacto de la dispensación automatizada de medicamentos en la seguridad del paciente. Evidencia de una Unidad de Cuidado Crítico en Colombia

Objetivo: Determinar el impacto de la dispensación automatizada en la seguridad del paciente en una unidad de cuidado crítico y medir el tiempo de dispensación para conocer los efectos en la atención del paciente y los trabajadores de la salud. Metodología: Estudio retrospectivo observacional. La técnica fue documentar la dispensación tomando las bases de datos en el sistema tradicional y automatizado procesados en Microsoft Excel y medición del tiempo. Resultados: Con el sistema automatizado el uso de controles para el acceso en la dispensación de los medicamentos e insumos fue del 100 %. Y, el porcentaje de casos de problemas con el uso de medicamentos en el sistema tradicional fue de 0,38 y en el automatizado descendió a 0,007. Discusión: Pasar de manual a automatizado en la dispensación representa reducción del tiempo de un día a 22 segundos, el uso del 100 % de las alertas tecnológicas y la eficiencia en los procesos de dispensación reflejado por el 15,2 % de transacciones en el cargue de los dispositivos médicos y medicamentos. Conclusiones: La dispensación automatizada impacta en el paciente acortando el tiempo para que el medicamento sea administrado oportunamente, en los trabajadores este tiempo es una ventaja para invertir en los cuidados, el equipo de sistema automatizado adiciona controles que ayudan al doble chequeo en el alistamiento y cargue y la reducción de eventos adversos. Y, en la organización disminuye los eventos relacionados con roturas de envases, daño de empaques por la menor manipulación y disposición de medicamentos en gabinetes cerrados.

SUMMARY Objective: To determine the impact of automated dispensing on patient safety in a Critical Care Unit and measure the dispensing time to know the effects on patient care and health workers. Methodology: Retrospective observational study. The technique was to document the dispensing taking the databases in the traditional and automated system processed in Microsoft Excel and measuring time. Results: With the automated system, the use of controls for access in the dispensing of medicines and supplies was 100 %. And, the percentage of cases of problems with the use of medicines in the traditional system was 0.38 and in the automated system it fell to 0.007. Discussion: Going from manual to automated in the dispensing represents a reduction in time from one day to 22 seconds, the use of 100 % of technological alerts and the efficiency in the dispensing processes reflected by 15.2 % of transactions in the load of medical devices and drugs. Conclusions: Automated dispensing impacts on the patient by shortening the time for the medication to be administered in a timely manner, in workers this time is an advantage to invest in care, the automated system equipment adds controls that help the double check in the readiness and burden and reducing adverse events. And, in the organization it reduces the events related to container breakage, packaging damage due to less manipulation and disposal of medicines in closed cabinets.

Objetivo: Determinar o impacto da dispensação automatizada na segurança do paciente em um unidade de terapia intensiva e medir o tempo de dispensação para conhecer os efeitos no paciente cuidadores e trabalhadores da saúde. Metodologia: Estudo observacional retrospectivo. O técnica foi documentar a dispensação tomando os bancos de dados na forma tradicional e sistema automatizado processado em Microsoft Excel e medição de tempo. Resultados: Com o sistema automatizado, o uso de controles para acesso na dispensação de medicamentos e suprimentos foi de 100%. E, a porcentagem de casos de problemas com o uso de medicamentos no sistema tradicional foi de 0,38 e no sistema automatizado caiu para 0,007. Discussão : Passar de manual para automatizado na dispensação representa redução do tempo de um dia para 22 segundos, o uso de 100% de tecnologia alertas e a eficiência nos processos de dispensação refletida em 15,2% das transações na carga de dispositivos médicos e medicamentos. Conclusões: dispensação automatizada impactos no paciente, diminuindo o tempo para a medicação ser administrada em tempo hábil, nos trabalhadores este tempo é uma vantagem para investir no atendimento, a automatização equipamentos do sistema adicionam controles que auxiliam na dupla verificação da prontidão e sobrecarga e redução de eventos adversos. E, na organização, reduz o eventos relacionados à quebra de contêineres, danos à embalagem devido à menor manipulação e descarte de medicamentos em armários fechados.

Criptococosis diseminada por terapia biológica, se debe gestionar el riesgo / Disseminated cryptococcosis by biological therapy: We must manage the risk

Introducción. Se han descrito múltiples efectos adversos con el uso de la terapia biológica para enfermedades autoinmunitarias, muchos de ellos secundarios al estado de inmunosupresión, como las infecciones bacterianas, fúngicas o virales. Caso clínico. Se presenta el caso de una mujer de 64 años con diagnóstico comprobado de criptococosis diseminada secundaria al uso de tofacitinib. Se descartaron otras causas de inmunosupresión, como infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Tres años antes se le había diagnosticado artritis reumatoide y se encontraba en tratamiento farmacológico con un agente biológico que inhibe las enzimas JAK. Se han descrito muy pocos casos de criptococosis pulmonar y meníngea en este tipo de pacientes. Conclusión. Este reporte de caso es útil para que otros médicos tratantes tengan presente la posibilidad de este tipo de infección fúngica invasora asociada con la terapia biológica y el enfoque de gestión de riesgo.

Introduction: Multiple adverse effects have been described for the biological therapy in autoimmune diseases including many secondary to immunosuppression producing bacterial, fungal, or viral infections. Clinical case: We present the case of a 64-year-old female patient with proven disseminated cryptococcosis secondary to the use of tofacitinib. Other possible causes of immunosuppression such as the human immunodeficiency virus (HIV) were ruled out. The patient had been in treatment for rheumatoid arthritis diagnosed three years before. This drug is a biological agent that inhibits JAK enzymes. Very few cases of pulmonary and meningeal cryptococcosis in this type of patient have been described in the literature. Conclusion: This case report should be useful for other clinicians to bear in mind the possibility of this type of invasive fungal infection associated with biological therapy and to take a risk-management approach.

Pancreatitis aguda asociada a errores de dosificación de L-asparaginasa en pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda en terapia de inducción: estudio exploratorio

Objetivo: explorar si la presencia de errores de dosificación con L-asparaginasa se asocia con la ocurrencia de pancreatitis asociada a L-asparaginasa (PAA) durante la terapia de la inducción a la remisión en pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda (LLA). Metodología: se realizó un análisis secundario de una cohorte retro-lectiva en pacientes con LLA que recibieron tratamiento de inducción entre 2015 y 2017. Se consideró un error de dosificación una desviación absoluta mayor a 10% de la dosis requerida. Los casos de PAA se capturaron desde los expedientes. Se calcularon riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza para el error de dosificación, subdosis y sobredosis. Resultados: se incluyeron 181 pacientes. Se documentaron 5 (1,1%) casos de PAA y 18 (9,9%) pacientes presentaron errores de dosificación con L-asparaginasa anteriores a la PAA. Se observó una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de errores de dosificación (RR=6,04; 1,08-33,77) y la sobre-dosis (RR=10,67; 1,33-85,46). Conclusiones: se observó una posible asociación entre los errores de dosificación con L-asparaginasa y PAA. Sin embargo, se requieren estudios con un enfoque estadístico y un ajuste por variables confusoras.

SUMMARY Aim: To explore whether the presence of dosing errors with L-asparaginase is associated with the occurrence of L-asparaginase-associated pancreatitis (PAA) during remission induction therapy in pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia (ALL). Methodology: A secondary analysis of a retrospective cohort was performed in patients with ALL who received induction treatment between 2015 and 2017. An absolute deviation greater than 10% of the required dose was considered a dosage error. PAA cases were captured from the files. Relative risks (RR) with confidence intervals for dosage error, underdose, and overdose were calculated. Results: 181 patients were included. 5 cases of PAA (1.1%) were documented and 18 (9.9%) patients had dosing errors with L-asparaginase prior to PAA. A statistically significant association was observed between the presence of dosage errors (RR=6.04; 1.08-33.77) and overdose (RR=10.67; 1.33-85.46). Conclusions: a possible association between dosage errors with L-asparaginase and PAA was observed. However, studies with a statistical approach and an adjustment for confounding variables are required.

Objetivo: explorar se a presença de erros de dosagem com L-asparaginase está associada à ocorrência de pancreatite associada à L-asparaginase (PAA) durante a terapia de indução de remissão em pacientes pediátricos com leucemia linfoblástica aguda (LLA). Metodologia: uma análise secundária de uma coorte retrospectiva foi realizada em pacientes com LLA que receberam tratamento de indução entre 2015 e 2017. Um desvio absoluto maior que 10% da dose necessária foi considerado um erro de dosagem. Os casos de PAA foram capturados dos arquivos. Os riscos relativos (RR) com intervalos de confiança para erro de dosagem, subdosagem e overdose foram calculados. Resultados: 181 pacientes foram incluídos. 5 casos de PAA (1,1%) foram documentados e 18 (9,9%) pacientes tiveram erros de dosagem com L-asparaginase antes do PAA. Foi observada associação estatisticamente significativa entre a presença de erros de dosagem (RR=6,04; 1,08-33,77) e superdosagem (RR=10,67; 1,33-85,46). Conclusões: foi observada uma possível associação entre erros de dosagem com L-asparaginase e PAA. No entanto, estudos com abordagem estatística e o ajuste para variáveis de confusão são necessários.

Volume residual de frascos-ampola e subdosagens de medicamentos preparados pela equipe de enfermagem / Residual volume of ampoule-vials and underdosing of medications prepared by a nursing staff / Volumen residual de frascos ampolla y subdosificación de medicamentos preparados por el equipo de enfermería

RESUMO Objetivo: Identificar o volume residual em frascos-ampola, após o preparo de injetáveis, associando os erros relacionados a subdoses com as classes dos medicamentos. Método: Estudo descritivo, de abordagem quantitativa. Os dados foram coletados no período de dezembro de 2020 a setembro de 2021, em um serviço ambulatorial privado de um município brasileiro localizado a nordeste do Estado de São Paulo. Foram analisados 562 frascos-ampola de medicamentos preparados pela equipe de enfermagem. Utilizou-se formulário contendo o nome comercial do medicamento, classe/indicação terapêutica, data e horário de reconstituição, volume utilizado para reconstituição do medicamento e volume residual de cada frasco. Os dados foram tabulados e analisados por estatística descritiva e teste ANOVA. Resultados: 462 (82,2%) frascos-ampola continham volume residual que variou de 0,1 ml a 1,5 ml e 165 (29,4%) continham 0,2 ml de solução residual, com perda média de 4,5% da solução. Não houve diferença na perda de solução entre as diferentes classes de medicamentos. Conclusão: Os achados destacam a necessidade de intervenções para a redução de falhas, nas fases de preparo dos medicamentos, com ênfase nos erros associados às subdosagens terapêuticas.

ABSTRACT Objective: Identify the residual volume in ampoule-vials after the preparation of injectables, associating the errors related to underdosing with the classes of drugs. Method: This is a descriptive study with a quantitative approach. Data were collected between December 2020 and September 2021, in a private outpatient service located in a Brazilian municipality in the northeast of the state of São Paulo. A total of 562 ampoule-vials of medications prepared by a nursing staff were analyzed. A form was used containing the commercial name of the medication, therapeutic class/indication, reconstitution date and time, volume used to reconstitute the medication and residual volume of each vial. The data were tabulated and analyzed using descriptive statistics and the ANOVA test. Results: the residual volume of 462 (82.2%) ampoule-vials varied between 0.1 ml and 1.5 ml, whereas 165 (29.4%) ampoule-vials had 0.2 ml of residual volume, with a mean loss of 4.5% of the solution. There was no difference in the loss of solution between the different classes of drugs. Conclusion: The findings highlight the need for interventions to reduce failures in the medication preparation phases, with emphasis on errors associated with therapeutic underdosing.

RESUMEN Objetivo: Identificar volúmenes residuales en frascos ampolla luego de prepararse inyectables, asociando los errores relacionados a subdosificaciones con las clases de los medicamentos. Método: Estudio descriptivo, de abordaje cuantitativo. Datos recolectados entre diciembre de 2020 y setiembre de 2021 en servicio ambulatorio privado de un municipio brasileño del noreste del Estado de São Paulo. Fueron analizados 562 frascos ampolla de medicamentos preparados por el equipo de enfermería. Se utilizó formulario, consignando nombre comercial del medicamento, clase/indicación terapéutica, fecha y hora de reconstitución, volumen utilizado para reconstituir el medicamento y volumen residual de cada frasco. Los datos fueron tabulados y analizados por estadística descriptiva y test ANOVA. Resultados: 462 (82,2%) frascos ampolla contenían volumen residual de entre 0,1 ml y 1,5 ml, y 165 (29,4%) contenían 0,2 ml de solución residual, con una pérdida media del 4,5% de solución. No se observó diferencia de pérdida de solución entre las diferentes clases de medicamentos. Conclusión: Los hallazgos destacan la necesidad de intervenciones para reducir fallos en las fases de preparación de medicamentos, haciendo énfasis en los errores asociados con subdosificaciones terapéuticas.

Incidência de erros de imunização em Minas Gerais: estudo transversal, 2015-2019 / La incidencia de los errores de inmunización en Minas Gerais, Brasil: estudio transversal, 2015-2019 / Incidence of immunization errors in the state of Minas Gerais, Brazil: a cross-sectional study, 2015-2019

Objetivo: Avaliar a incidência do erro de imunização no serviço público de saúde do estado de Minas Gerais, Brasil. Métodos: Estudo transversal, a partir dos erros notificados no Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização entre 2015 e 2019. Realizaram-se análise descritiva e cálculo da incidência para as macrorregiões de saúde do estado. Resultados: Foram analisadas 3.829 notificações. Crianças menores de 1 ano foram as mais acometidas (39,1%) e a via intramuscular foi responsável por 29,4% dos erros. O erro mais frequente foi a administração de vacina fora da idade recomendada (37,7%). Observou-se maior incidência de erros nas macrorregiões Vale do Aço (26,5/100 mil) e Triângulo do Norte (22,6/100 mil). Conclusão: Os erros de imunização apresentaram incidência heterogênea entre as macrorregiões de Minas Gerais, no período 2015-2019, e a administração de vacinas fora da idade recomendada foi o erro mais notificado.

Objetivo: Evaluar la incidencia de errores de inmunización en el servicio público de salud del estado de Minas Gerais, Brasil. Métodos: Estudio transversal basado en errores notificados en el Sistema de Información del Programa Nacional de Vacunación entre 2015 y 2019. Se realizó un análisis descriptivo y cálculo de la incidencia para las macrorregiones de salud del estado. Resultados: Se analizaron un total de 3.829 notificaciones. Los niños menores de 1 año fueron los más afectados (39,1%) y la vía intramuscular fue responsable del 29,4% de los errores. El error más frecuente fue la administración de la vacuna fuera de la edad recomendada (37,7%). Se observó una mayor incidencia en las macrorregiones Vale do Aço (26,5/100.000) y Triângulo do Norte (22,6/100.000). Conclusión: Los errores de inmunización mostraron una incidencia heterogénea entre las macrorregiones del estado de Minas Gerais de 2015 a 2019 y la administración de vacunas fuera de la edad recomendada fue el error más reportado.

Objective: To evaluate the incidence of immunization errors in the public health service of the state of Minas Gerais, Brazil. Methods: This was a cross-sectional study, based on errors reported on the National Immunization Program Information System between 2015 and 2019. A descriptive analysis and calculation of the incidence for the state's health macro-regions were performed. Results: A total of 3,829 notifications were analyzed. Children younger than 1 year old were the most affected (39.1%) and the intramuscular route accounted for 29.4% of the errors. The most frequently reported error was administration of vaccines outside minimum and maximum recommended ages (37.7%). There was a higher incidence of errors in Vale do Aço (26.5/100,000) and Triângulo do Norte (22.6/100,000) macro-regions. Conclusion: Immunization errors showed a heterogeneous incidence among the macro-regions of the state of Minas Gerais, between 2015-2019, and the administration of vaccines outside minimum and maximum recommended ages was the most frequently reported error.

Programa de melhoria da qualidade na administração de medicamentos via sonda nasoenteral / Programa de mejora de la calidad en la administración de medicamentos por sonda nasoenteral / Quality improvement program in medication administration through nasogastric tube

Resumo Objetivo Avaliar o impacto de um programa de melhoria da qualidade relacionado aos indicadores de frequência de sondas nasoenterais obstruídas, do tempo despendido pela equipe de enfermagem no preparo e na administração de medicamentos orais por essa via, e dos custos associados ao incidente. Método Estudo de intervenção voltado para a comparação pré (Fase I) e pós (Fase II) implementação de um Programa Melhoria da Qualidade, proposto pelo Institute for Healthcare Improvement . Foram observadas 92 doses de medicamentos na Fase I e 66 doses na Fase II. Foram necessários quatro ciclos Plan-Do-Study-Act (PDSA) para atingir a meta proposta para o programa de melhoria. Resultados Houve redução no tempo médio gasto pelo profissional no preparo e na administração de medicamentos sólidos via sonda nasoenteral em ambas as fases. As frequências de sondas obstruídas reduziram de 33,3% (Fase I) para 7,4% (Fase II) e nenhuma sonda apresentou-se obstruída durante os ciclos 1, 2 e 4. O custo médio da obstrução por paciente foi de R$ 1.251,05 ao mês na Fase I e de R$ 23,31 na Fase II. Após as mudanças testadas, foi verificada economia de tempo para a equipe de enfermagem e de custo para a instituição. Conclusão Os ciclos PDSA foram eficazes na redução de não conformidades no preparo e na administração de medicamentos via sonda nasoenteral. Tal melhoria impactou a frequência de obstrução, os custos relacionados e o tempo médio gasto pelo profissional de enfermagem durante o preparo e a administração das doses.

Resumen Objetivo Evaluar el impacto de un programa de mejora de la calidad relacionado con los indicadores de frecuencia de sondas nasoenterales obstruidas, del tempo invertido por el equipo de enfermería en la preparación y en la administración de medicamentos orales por esa vía y de los costos asociados con el incidente. Métodos Estudio de intervención direccionado para la comparación previa (Fase I) y posterior (Fase II) a la implementación de un Programa Mejora de la Calidad, propuesto por el Institute for Healthcare Improvement . Se observaron 92 dosis de medicamentos en la Fase I y 66 dosis en la Fase II. Se necesitaron cuatro ciclos Plan-Do-Study-Act (PDSA) para alcanzar la meta propuesta para el programa de mejora. Resultados Hubo reducción del tiempo promedio consumido por el profesional en la preparación y en la administración de medicamentos sólidos por sonda nasoenteral en ambas fases. La frecuencia de la obstrucción de las sondas se redujo del 33,3 % (Fase I) para el 7,4 % (Fase II) y ninguna sonda presentó obstrucción durante los ciclos 1, 2 y 4. El costo promedio de la obstrucción por paciente fue de R$ 1.251,05 al mes en la Fase I y de R$ 23,31 en la Fase II. Después de someter a pruebas los cambios, se verificó un ahorro de tiempo para el equipo de enfermería y de costo para la institución. Conclusión Los ciclos PDSA fueron eficaces en la reducción de no conformidades en la preparación y en la administración de medicamentos por sonda nasoenteral. Esa mejora impactó la frecuencia de obstrucción, los costos relacionados y el tiempo promedio consumido por el profesional de enfermería durante la preparación y la administración de las dosis.

Abstract Objective Evaluate the impact of a quality improvement program related to the frequency indicators of obstructed nasogastric tubes, the time the nursing team spent on oral medication preparation and administration through this route, and the costs associated with the incident. Method Intervention study aimed at comparing pre (Phase I) and post (Phase II) implementation of a Quality Improvement Program, proposed by Institute for Healthcare Improvement . Ninety-two medication doses were observed in Phase I and 66 doses in Phase II. Four Plan-Do-Study-Act (PDSA) cycles were needed to achieve the proposed target for the improvement program. Results The average time the professional spent on solid medication preparation and administration through nasogastric tube decreased in both phases. Frequencies of obstructed tubes dropped from 33.3% (Phase I) to 7.4% (Phase II) and no probe was obstructed during cycles 1, 2, and 4. The average cost of the obstruction per patient was R$ 1,251.05 per month in Phase I and R$ 23.31 in Phase II. After testing the changes, time savings for the nursing team and cost savings for the institution were verified. Conclusion The PDSA cycles were effective in reducing non-conformities in medication preparation and administration via nasogastric tube. This improvement influenced the obstruction frequency, related costs, and the average time the nursing professional spent on the preparation and administration of the medication doses.

Desenvolvimento e avaliação de infográfico animado: medicação segura em saúde da criança / Development and assessment of animated infographic: safe medication for children's health

Resumo Objetivo Desenvolver e avaliar um infográfico animado como recurso didático para o ensino de medicação segura em saúde da criança. Métodos Trata-se de estudo metodológico composto pela criação de um infográfico animado sobre medicação segura em saúde da criança para estudantes do ensino superior de enfermagem. O desenvolvimento desta tecnologia digital educacional seguiu quatro etapas: planejamento, produção, implementação e avaliação. O critério para avaliação foi concordância superior a 90%, analisada por meio do Índice de Validade de Conteúdo.Resultados: A versão final do infográfico animado possui 37 telas, as quais apresentam as metas do 3º Desafio da Organização Mundial de Saúde, os eventos adversos, fatores de risco do público-alvo e, por fim, as recomendações sobre boas práticas na administração segura de medicamentos em saúde da criança. O infográfico foi avaliado por 13 especialistas e obteve-se concordância entre todos os itens superior a 90%. Conclusão O infográfico animado foi considerado um recurso educacional válido, que poderá favorecer o processo de ensino aprendizagem de estudantes de enfermagem no que tange à conduta de boas práticas na administração de medicação na área da saúde da criança.

Resumen Objetivo Desarrollar y evaluar un infográfico animado como recurso didáctico para la enseñanza de medicación segura para la salud de los niños. Métodos Se trata de estudio metodológico compuesto por la creación de un infográfico animado sobre medicación segura para la salud del niño para estudiantes de la enseñanza superior en enfermería. El desarrollo de esta tecnología digital educativa siguió cuatro etapas: planificación, producción, implementación y evaluación. El criterio para la evaluación fue la coincidencia superior al 90 %, analizada por medio del Índice de Validez de Contenido.Resultados: La versión final del infográfico animado cuenta con 37 pantallas que presentan las metas del 3er Desafío de la Organización Mundial de Salud, los eventos adversos, factores de riesgo del público destinatario y, por fin, las recomendaciones sobre buenas prácticas en la administración segura de medicamentos para la salud para los niños. El infográfico fue evaluado por 13 especialistas y se obtuvo la coincidencia entre todos los ítems superior al 90 %. Conclusión El infográfico animado fue considerado como un recurso educativo válido, que podrá favorecer el proceso de enseñanza y aprendizaje de estudiantes de enfermería en lo que se refiere a la conducta de buenas prácticas en la administración de medicación en el área de la salud de los niños.

Abstract Objective To develop and assess an animated infographic as a teaching resource for teaching safe medication in children's health. Methods This is a methodological study consisting of the creation of an animated infographic about safe medication in children's health for students in higher education in nursing. The development of this digital educational technology followed four stages: planning, production, implementation and assessment. The criterion for assessment was greater than 90% agreement, analyzed using the Content Validity Index. Results The final version has 37 screens, which present the goals of the 3rdChallenge of the World Health Organization, adverse events, risk factors for the target audience and, finally, recommendations on good practices in safe medication administration in children's health. The infographic was assessed by 13 experts and there was an agreement between all items greater than 90%. Conclusion The animated infographic was considered a valid educational resource, which could favor the teaching-learning process of nursing students regarding the conduct of good practices in medication administration in children's health.